Komplexní regionální bolestivý syndrom je charakterizován bolestí jedné nebo více končetin, která se vyskytuje v řadě různých situací, zejména však po fyzickém poranění. Může být vyvolán i jinými situacemi, včetně drobných problémů na úrovni měkkých tkání, jako je syndrom karpálního tunelu.
Komplexní regionální bolestivý syndrom (CRPS) se dříve nazýval “reflexní sympatická dystrofie”. Tento název se již nepoužívá, protože se nyní ví, že při tomto onemocnění není narušen pouze sympatický nervový systém.
Andrewův příběh ilustruje, jak se CRPS může překrývat s FNP.

Andrew – příběh

Andrew byl pečovatel, který se obvykle těšil dobrému zdraví.
V mrazivém počasí počasí scházel po schodech, když uklouzl a upadl. Zlomil si zápěstí. První operace zápěstí proběhla poměrně dobře, ale pak se objevila infekce a v nemocnici trpěl velkými bolestmi. Vše se hojilo déle, než očekával.
Když mu sundali sádru, měl zvláštní pocit v ruce a v zápěstí – bylo divné, ztuhlé a slabé. Bolesti byly velké, ruka oteklá, zarudlá a teplejší než druhá. Zpočátku si lékaři a fyzioterapeuti mysleli, že se stav ustálí, ale nestalo se tomu tak.
Po šesti měsících se příznaky dále horšily. Andrew nadále zažíval silné bolesti. Stále častěji si všímal, že i lehký dotek v místě bolavého zápěstí vyvolá intenzivní bolestivost – až pocit elektrického šoku.
Uvědomil si, že nemůže pořádně hýbat rukou a má tendenci ji držet v úlevové poloze. Obával se chození ven, co když se do ruky praští / někdo cizí o ní zavadí? Postižená ruka byla o něco více oteklá, ale když zavřel oči, měl pocit, že je ruka mnohem větší, než vypadala, když měl oči otevřené. Styděl se o tom někomu říct. Prsty se mu začaly mírně kroutit a v ruce se mu objevil lehký třes.
Andrew byl z toho, co se děje zmatený. Lékaři mu říkali, že zlomenina a zranění se zahojily, přesto měl bolesti horší než kdy dřív. Napadalo ho, že si musel poškodit nějaké nervy v ruce, ale kondukční studie nervů (vodivosti nervů) a neurologické vyšetření dospěly k závěru, že k žádnému poškození nervů nedošlo.
Po 12 měsících se Andrew stále nevrátil do práce a cítil se stále více frustrovaný a znepokojený situací. Nedokázal pochopit, co se stalo. Byl přesvědčen, že problém musí souviset s poškozením nervů.
Navštívil centrum pro léčbu bolesti, kde mu bylo vysvětleno, že i když došlo k určitému poškození zápěstí, samotné poškození nesouvisí s tím, jak silná je bolest. K čemu došlo je, že se u něj vyvinul chronický bolestivý syndrom zvaný komplexní regionální bolestivý syndrom (CRPS).
Při CRPS se normální „knoflíky hlasitosti“ v dráhách bolesti, které se vyskytují v celém nervovém systému, pootočí směrem k maximu a zaseknou se na této „vyšší hlasitosti“. K tomuto procesu dochází nejen v postižené končetině, ale také v míše a především v mozku.
Andrew se dozvěděl, že léčba CRPS závisí na postupné snaze tyto knoflíky hlasitosti snížit. Někdy mohou pomoci léky a také několik dalších typů léčby. Nejdůležitější léčebnou modalitou je fyzioterapie a obnovení hýbání rukou.
Andrew pochopi, že se jedná o bolestivý a náročný proces. Dostal doporučení na desenzitizační techniky a některá z jeho cvičení zahrnovala používání zrcadla a učení se rozpoznávat a uvěomovat si polohy ruky.
Na cvičeních tvrdě pracoval a nakonec se jeho stav výrazně zlepšil. Po dalších 12 měsících měl stále určité bolesti, ale byl schopen vrátit se do práce a mohl ruku používat k většině každodenních činností. Když se ohlédl zpět, byl rád, že se setkal s týmem, který mu dokázal vysvětlit věci způsobem, který mu pomohl udělat pokroky v rehabilitaci.

Mezinárodní asociace pro studium bolesti (International Association for the Study of Pain) definovala CRPS typu 1 následujícím způsobem (vysvětlení některých odborných výrazů viz níže).

Budapešťská klinická diagnostická kritéria pro syndrom komplexní regionální bolesti:

Diagnostická kritéria (musí být splněny podmínky 1-4):

1. Přetrvávající bolest, která je neúměrná jakékoli vyvolávající události.
2. Musí být uveden alespoň jeden příznak ve třech ze čtyř následujících kategorií:

• Senzorické: zmínka o hyperestezii a/nebo alodynii.
• Vazomotorické: zmínka o asymetrii teploty a/nebo změně barvy kůže a/nebo asymetrie v barvě kůže
• Sudomotorické/edém: zmínka o přítomnosti edému a/nebo změn v pocení a/nebo asymetrie v pocení
• Motorické/trofické: anaméze sníženého rozsahu pohybu a/nebo motorické dysfunkci (slabost, třes, dystonie) a/nebo trofických změnách (vlasy, nehty, kůže)

3. V době hodnocení musí vykazovat alespoň jeden příznak ve dvou nebo více z následujících kategorií:

• Senzorické: známky hyperalgezie (na píchnutí) a/nebo alodynie (na lehký dotek a/nebo hluboký somatický tlak a/nebo pohyb kloubů).
• Vazomotorické: známky asymetrie teploty a/nebo změny barvy kůže a/nebo asymetrie v barvě kůže.
• Sudomotorické/edém: přítomnost edému a/nebo změn pocení a/nebo asymetrie v pocení
• Motorické/trofické: přítomnost sníženého rozsahu pohybu a/nebo motorické dysfunkce (slabost, třes, dystonie) a/nebo trofických změn (vlasy, nehty, kůže).

Neexistuje jiná diagnóza, která by lépe vysvětlovala příznaky a symptomy.
Pojmy:

• Edém – otok
• Sudomotorika – Obvykle se týká změny barvy nebo změny v průtoku krve tkání
• Alodynie – Popisuje bolestivou reakci na nebolestivý podnět. Například lehké otírání kůže o lůžkoviny je v tomto případě bolestivé.
• Hyperalgezie – Zvýšená vnímavost vůči podnětům, které jsou za normálních okolností bolestivé.

U některých lidí se objeví bolest končetiny bez výraznějšího otoku nebo změny barvy a stále se diskutuje o tom, zda i u těchto pacientů lze mluvit o CRPS, či nikoli. Pokud ne, pak se jedná o něco velmi podobného, co pravděpodobně vyžaduje podobný druh léčby.
CRPS je komplikované téma, které lze na této stránce jen těžko výstižně popsat.
Někteří čtenáři se mohou divit, co dělá CRPS na webové stránce pro pacienty s FNP. Důvody jsou rozebrány v článku níže.
Popkirov S, Hoeritzauer I, Colvin L, Carson A, Stone J. Komplexní regionální bolestivý syndrom a funkční neurologické poruchy: čas na smíření. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2018; 0:jnnp-2018-318298. https://jnnp.bmj.com/content/early/2018/10/24/jnnp-2018-318298

1. Skutečný, ale invalidizující neurologický stav, který se vyskytuje bez snadno definovatelné strukturální patologie. Bylo prokázáno, že většina tělesných příznaků CRPS se vztahuje ke končetinám, které jsou imobilizované.
2. Mnoho pacientů s CRPS má změněné vnímavostní mechanismy (které nelze vysvětlit na základě onemocnění a má podobnost s funkčními smyslovými příznaky).
3. Lidé s CRPS běžně pociťují slabost končetiny, často s disociativním charakterem. Někdo tak například začne vnímat, že má pocit, že mu jeho končetina “nepatří”. Při vyšetření končetiny je slabost klinicky nerozeznatelná od slabosti pozorované při funkční slabosti. Občas se u lidí s CRPS objeví porucha hybnosti, nejčastěji funkční dystonie. Funkční dystonie je často spojena i s drobným poraněním.
4. U některých pacientů může být jedním z nejdůležitějších faktorů udržujících CRPS v chodu nehybnost a vyhýbání se pohybu. To není překvapivé, protože CRPS je intenzivně bolestivé onemocnění. Stává se pak, že čím méně člověk končetinu zatěžuje, tím je bolestivější a tím méně pohybů vykonává, aby se bolesti vyhnul.
Více informací o této problematice naleznete na stránce o bolesti a na stránce věnovné fyzioterapii .
U pacientů s CRPS nepochybně existují biologické změny, ale ty jsou i u pacientů s FNP a mohou mít společného více, než se dosud myslelo.
Přečtěte si příběh Hazel, který je příkladem toho, jak může pochopení FNP pomoci při léčbě CRPS.